Бланк Направления №057/у-04

 Министерство здравоохранения и социального

   развития Российской Федерации

__________________________________________

  (наименование медицинского учреждения)                    Медицинская документация

__________________________________________        Форма N 057/у-04

__________________________________________        утверждена приказом
Минздравсоцразвития России

__________________________________________        от 22.11.2004 г. N 255

                (адрес)

           ——————————————————————————

Код ОГРН  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

           ——————————————————————————

НАПРАВЛЕНИЕ

на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию

(нужное подчеркнуть)

Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А.Лиходея

                (наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)

                                                     —————————————————————————————

1. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                ————————————————————————————————————————

                                                                                         

                                                               2. Код льготы  |  |  |  |

                                                                                        

3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

4. Дата рождения___________________

5. Адрес постоянного места жительства ______________________________________

6. Место работы, должность ________________________________________________

7. Код диагноза по МКБ     |  |  |  |  |  |

8. Обоснование направления _______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Должность медицинского работника, направившего больного____________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О.                                                                                 подпись

Заведующий отделением __________________________________________________

                                                                                  Ф.И.О.                    подпись

«____»______________________г.

             МП

Загрузить бланк

Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники