Бланк Направления №057/у-04
Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
__________________________________________
(наименование медицинского учреждения) Медицинская документация
__________________________________________ Форма N 057/у-04
__________________________________________ утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
__________________________________________ от 22.11.2004 г. N 255
(адрес)
——————————————————————————
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
——————————————————————————
НАПРАВЛЕНИЕ
на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А.Лиходея
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
—————————————————————————————
1. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
————————————————————————————————————————
2. Код льготы | | | |
3. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
4. Дата рождения___________________
5. Адрес постоянного места жительства ______________________________________
6. Место работы, должность ________________________________________________
7. Код диагноза по МКБ | | | | | |
8. Обоснование направления _______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Должность медицинского работника, направившего больного____________________
________________________________________________________________________
Ф.И.О. подпись
Заведующий отделением __________________________________________________
Ф.И.О. подпись
“____”______________________г.
МП